FDA faz história com a aprovação do Ga-68 PSMA-11 PET

A recente aprovação do US Food and Drug Administration (FDA) de um radiotraçador PET que visa lesões positivas para antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) não é apenas um "salto quântico" para o diagnóstico da próstata câncer em homens, mas também estabelece um precedente para a pesquisa acadêmica. O FDA concedeu aprovação à Universidade da Califórnia, San Francisco (UCSF) e à Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA) para o uso de gálio-68 (Ga-68) PSMA-11 PET para pacientes com câncer de próstata com suspeita de metástases, bem como em pacientes com suspeita de recorrência com base em níveis elevados de antígeno prostático específico (PSA).

A ação da agência também marca uma abordagem única para aprovações simultâneas de novos medicamentos (NDA) e abre a porta para um uso clínico mais amplo da técnica de imagem do câncer. "O FDA nunca aprovou dois NDAs de duas instituições ao mesmo tempo", disse o Dr. Thomas Hope, professor associado residente na UCSF. "O fato de o FDA ser tão compreensivo e flexível para permitir isso é o que encoraja e possibilita uma colaboração acadêmica como essa. É um processo único e raramente algo assim acontece na academia."

Testes clínicos

Para obter a aprovação, a UCLA e a UCSF conduziram dois estudos clínicos prospectivos que incluíram um total de 960 homens com câncer de próstata. "A porção inicial do teste inclui a maioria dos pacientes com câncer de próstata de risco intermediário a alto", acrescentou Hope. “Em pacientes de baixo risco que têm doença de baixo volume e escores de Gleason baixos, há um papel mínimo ou nenhum papel para PSMA-PET. Nesse cenário, ressonância magnética, ultrassom transretal e biópsias teriam um papel principal no estadiamento desses pacientes”.

PSMAs são proteínas altamente expressas em células cancerosas em pacientes com câncer de próstata. "Portanto, eles fornecem um excelente alvo para imagens do câncer de próstata", disse o Dr. Jeremie Calais, chefe de pesquisa clínica da divisão de medicina nuclear da UCLA. "Os agentes de imagem direcionados ao PSMA são mais ou menos iguais; todos têm um desempenho muito bom. O que importa é sua disponibilidade e a capacidade de fornecê-los aos pacientes."

Uma vantagem do Ga-68 é que ele pode ser fabricado no local com um gerador, em vez de um ciclotron. Esse acesso é particularmente benéfico dada sua meia-vida de aproximadamente 68 minutos. Por outro lado, embora o gerador possa produzir quantidades de 50 a 100 mCi, sua saída final é de apenas aproximadamente 20 mCi, que deve ser dividida entre os pacientes agendados para exames de PET.

"Você pode conseguir até três pacientes [fotografados em um dia]", disse Hope. "Conforme seu gerador decai ao longo do tempo, você obtém menos de 20 mCi por síntese. Na UCSF, geralmente programamos dois pacientes por síntese. Tentamos fazer três desses por dia com um máximo de seis pacientes por dia. Acabamos com um acúmulo bastante significativo de pacientes porque não podemos acompanhar a demanda. "

Uma alternativa para fabricar grandes quantidades de Ga-68 é criar um alvo em um ciclotron, que potencialmente poderia produzir até 1 Curie do radiotraçador. É "um pouco mais complicado e dá trabalho para otimizar, mas você pode fazer mais produto final, [talvez] até 45 mCi", acrescentou Hope. "Em nosso NDA, incluímos Ga-68 PSMA-11 produzido por ciclotron já aprovado pelo FDA, mas será muito mais difícil para muitos locais obter um ciclotron configurado para produzir gálio-68."

Mãos que ajudam

Nos últimos quatro anos, a Universidade de Iowa também conduziu um ensaio clínico com Ga-68 PSMA-11 PET para câncer de próstata, cujos resultados foram compartilhados em paralelo com pesquisadores da UCLA e UCSF. "Nós começamos isso não apenas para pré-treinar nossos médicos de medicina nuclear para interpretar as imagens, mas também queríamos que nossos médicos, urologistas e oncologistas que tratavam de pacientes com câncer de próstata entendessem a melhor forma de usá-lo", disse John Sunderland, PhD, professor associado de radiologia e diretor do centro de imagem PET da universidade. "O que é especial sobre o Ga-68 PSMA é que estamos obtendo um desempenho superior e um direcionamento mais específico molecular. O desempenho do PSMA se manifesta particularmente no câncer de próstata recorrente quando o PSA começa a aumentar."

Esta proficiência mencionada por último é especialmente benéfica quando as leituras de PSA são baixas, mas aumentam mesmo assim. O PET Ga-68 PSMA-11 mostrou uma propensão para encontrar câncer de próstata não descoberto em níveis mínimos, mas crescentes, de PSA.

Cerca de seis meses atrás, a Universidade de Iowa mudou seu ensaio clínico para um protocolo de novo medicamento investigacional (IND) de acesso expandido, por meio do qual pode ampliar o uso de PET Ga-68 PSMA-11. Com isso, a instituição ampliou sua capacidade de estudar pacientes e PSMA em um contexto menos restritivo. Até agora, cerca de duas dúzias de pacientes com câncer de próstata foram fotografados sob o IND revisado.

Falando anedoticamente, Sunderland disse que a frequência com que o câncer de próstata até então desconhecido foi descoberto - e que foi responsável por aumentos nos níveis de PSA - tem sido "incrivelmente alta" em aproximadamente 80%. "Essa informação é o que orienta o médico de referência em direção a um caminho de tratamento mais eficaz."

Interpretação de imagem

Quanto à interpretação dos resultados do PET Ga-68 PSMA-11, a técnica "requer treinamento adequado, mas pode ser considerada fácil em comparação com outras técnicas", disse Calais da UCLA. “Nós mostramos em alguns artigos que depois de 30 a 50 imagens, pode-se atingir um nível muito decente de experiência em leitura. A reprodutibilidade entre leitores também é muito alta, por causa do contraste muito alto em preto-sobre-branco. mais nítidos do que outros traçadores metabólicos que mostram a atividade da célula. "

Para educar seus membros sobre o Ga-68 PSMA-11 PET, a Sociedade de Medicina Nuclear e Imagem Molecular (SNMMI) reuniu dados sobre o aplicativo. "Há ampla informação para os médicos e radiologistas de medicina nuclear interpretarem essas [imagens]", acrescentou Sunderland, que também atua como vice-presidente do Domínio de Pesquisa e Descoberta do SNMMI. "Há um padrão de captação fisiológica diferente e certas coisas que precisamos procurar para não sermos enganados por certas descobertas. Por ser tão específico, não é um agente particularmente difícil de interpretar clinicamente. Dito isso, sempre precisamos para educar nossos médicos sobre as nuances associadas a ele. "

Caminho de reembolso

Ga-68 PSMA-11 PET ainda não tem cobertura de reembolso, mas Hope da UCSF "não prevê obstáculos significativos" para que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid dos EUA eventualmente aprovem o pagamento, visto que o aplicativo pode ser coberto pela decisão de cobertura nacional para serviços oncológicos Imagens PET, embora os códigos de terminologia de procedimento atuais precisem ser solicitados. A cobertura de seguro privado, entretanto, é "uma história diferente", disse ele.

Enquanto isso, os pacientes com câncer de próstata terão que pagar do próprio bolso para obter imagens PET Ga-68 PSMA-11. "Estamos fazendo o melhor que podemos para manter os preços os mais baixos possíveis, para não perdermos dinheiro com isso, mas todos os lugares no curto prazo - exceto UCLA e UCSF - estarão operando sob os auspícios de um IND protocolo ", disse Sunderland. "Os pacientes de uma forma ou de outra podem ter que pagar algum dinheiro do bolso pela imagem."

Alcançar a cobertura do Medicare e do seguro para o PET Ga-68 PSMA-11 ajudaria a torná-lo o padrão de atendimento para todos os pacientes, acrescentou Calais, da UCLA. "Isso pode levar outros seis a nove meses. Então, o próximo passo seria desenvolver diretrizes clínicas nas quais os médicos possam integrar o PET Ga-68 PSMA-11 em suas rotinas de tratamento do câncer de próstata", disse ele.

Calais e seus colegas da UCLA estão agora conduzindo testes para determinar se o Ga-68 PSMA-11 PET pode melhorar a seleção de pacientes com câncer de próstata para o tratamento mais adequado e, assim, melhorar seus resultados. "Queremos mostrar a eficácia desta abordagem individualizada: o tratamento certo para os pacientes certos", disse ele.

Imagem: Ga-68 PSMA-11 PET / CT imagens de um paciente com câncer de próstata. A imagem convencional foi negativa para disseminação de doença extraprostática (metástase). A imagem PSMA PET / CT mostra lesões de câncer de próstata. A imagem permite que os médicos estagiem a doença como metastática, permitindo assim que o paciente evite submeter-se apenas à terapia local, que falharia. A seta amarela mostra o tumor primário da próstata, as setas azuis mostram a metástase dos linfonodos pélvicos e as setas vermelhas mostram a metástase óssea. Imagens cortesia do Dr. Jeremie Calais e UCLA.

Fonte: https://www.auntminnie.com/index.aspx?Sec=sup&Sub=mol&Pag=dis&ItemId=131120