Principais tendências em tomografia computadorizada cardíaca na reunião de 2020 da Society of Cardiovascular Computed Tomography

Os últimos avanços técnicos e tendências em tomografia computadorizada (TC) e os dados de estudos clínicos mais recentes foram discutidos na reunião virtual da Sociedade de TC Cardiovascular (SCCT) 2020 em julho. Os tópicos quentes incluíram a quantificação da placa coronária de baixa atenuação como a próxima grande avaliação de risco cardíaco, tensão de cisalhamento da artéria coronária como um marcador para ataques cardíacos, TC para a avaliação de pacientes sem STEMI, o papel da TC no COVID-19, o papel da TC em avaliações cardíacas estruturais, bem como em novas tecnologias de TC.

Impacto do COVID na cardiologia e radiologia e o papel da TC na pandemia

"O papel da TC e da cardiologia no COVID-19 (SARS-CoV-2) ainda está muito a ser aprendido no meio desta pandemia", explicou o vice-presidente da SCCT, Ed Nicol, MD, MBA, FSCCT, Royal Brompton e Chelsea e Westminster Hospitals, London, que ofereceu uma visão geral das principais conclusões do SCCT 2020 na sessão de encerramento. No entanto, ele disse que a TC emergiu como uma das principais modalidades de imagem na era COVID.

Ele observou que a TC pode ser usada para avaliar a dor no peito, a etiologia da disfunção do VE, novo aparecimento de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia, avaliação de pacientes com possível angina e novas arritmias. E, ao contrário da ecocardiografia, não exige que os médicos estejam muito próximos dos pacientes que estão sendo examinados. Os exames de tomografia também são rápidos, ajudando a reduzir o tempo de exposição gasto com os pacientes.

"Quando você reflete sobre qual é a pergunta que está sendo feita, na era do COVID, mais do que nunca, o COVID realmente precisa servir como um cadinho para a mudança na imagem. Precisamos remover as camadas de teste sempre que possível, e devemos evitar testes invasivos sempre que possível ", disse Jonathon Leipsic, MD, MSCCT, presidente do departamento de radiologia para Providence Health Care, Vancouver Coastal Health e vice-presidente de pesquisa do Departamento de Radiologia da University of British Columbia. Ele falou em uma sessão sobre o uso de TC durante a era COVID. "Historicamente, podemos querer fazer dois testes, mas talvez agora tenhamos que considerar sobreviver com apenas um, e um que não envolva procedimentos invasivos ou risco de aerossol."

Ele citou um artigo de julho na JACC Cardiovascular Imaging, [1] do qual ele foi co-autor, que cita os perigos dos pacientes com imagens na era COVID e afirma que é hora de considerar fazer mudanças na prática antes de retornar ao "normal "fluxos de trabalho de imagem. O artigo sugere enfaticamente não usar eco transesofágico (ETE) se outras modalidades como a TC puderem ser usadas, e procurar alternativas para o estresse por exercício.

"Se você olhar o texto, poderá ver em todos esses editores associados a verdadeira liderança de pensamento da comunidade de RM, nuclear e de eco, ainda havia no texto uma ênfase clara de que a angiografia por tomografia computadorizada cardíaca (CCTA) pode ter vantagens distintas no fase de desaceleração da pandemia de coronavírus para maior eficiência, segurança e utilização de recursos ", disse Leipsic.

Ele disse que isso é especialmente verdadeiro na identificação de pacientes com doença coronariana que podem ser tratados de forma conservadora. Isso inclui a exclusão de pacientes com anatomia de alto risco ou por meio do uso de TC de reserva de fluxo fracionada (FFR-TC) para excluir lesões funcionalmente significativas.

Embora seja um grande defensor da angiotomografia cardíaca (CCTA), Leipsic disse que ainda precisamos seguir as diretrizes, que incluem não usar a CCTA no contexto de doença conhecida, extremos nos escores de cálcio ou em pacientes com frequência cardíaca mal controlada.

A carga da placa de baixa atenuação se tornará a próxima avaliação de grande risco

Vários palestrantes do SCCT mencionaram o uso de CTA para examinar o tipo de placas ateroscleróticas dentro dos vasos coronários para determinar o risco do paciente de ataque cardíaco. A TC tem a capacidade de determinar os tipos de placa com base no valor de Hounsfield dos pixels que compõem a placa. Placa de baixa atenuação (LAP) tem sido implicada como um fator de risco para placas instáveis ​​(placas vulneráveis) que irritam as paredes dos vasos e causam uma ruptura, levando à formação de um coágulo no local e causando um infarto do miocárdio (MI).

O ensaio que teve muitas pessoas falando foi o subestudo SCOT-HEART Trial: LAP Burden. [2] Ele mostrou atenuação não baixa, a placa não calcificada prediz com precisão o IM. O estudo descobriu que havia um aumento de cinco vezes no IM se o LAP estava acima de 4 por cento.

A classificação de placa pode ser entediante de caracterizar manualmente e sujeita à variabilidade do leitor, portanto, este estudo usou um software de quantificação de placa semiautomático baseado em inteligência artificial (IA) para padronizar como a placa foi analisada.

"É realmente a carga de placa de baixa atenuação que é o preditor de IM mais forte, acima e além da pontuação de cálcio, e este é realmente o primeiro que foi mostrado. O estudo teve um número relativamente baixo de eventos, mas um sinal muito forte em os dados ", explicou Nicol.

As descobertas foram reforçadas pelo estudo PARADIGM. [3] O estudo analisou as placas de alto risco e descobriu que essas eram as principais causas de infartos subsequentes. Isso gerou uma discussão sobre a revisão dos escores CAD-RAD atuais usados ​​por cardiologistas e radiologistas para classificar sistematicamente o risco cardiovascular de um paciente para eventos com base na gravidade da carga de placa. [4]

Leia mais sobre avaliações de risco de placa de baixa atenuação

Estresse por cisalhamento da artéria coronária como marcador de ataques cardíacos

Outra ferramenta de avaliação de risco, a medição da tensão de cisalhamento da artéria coronária a partir do fluxo sanguíneo, que tem sido discutida academicamente há anos, está começando a ser usada em estudos clínicos. Um estudo do ano passado analisou o uso de FFR-CT para usar estresses absolutos como uma ferramenta de previsão para ruptura de placa e síndromes coronárias agudas. [5] O estudo usou os dados de dinâmica de fluido computacional do FFR-CT para observar as tensões ao longo das paredes do vaso para prever eventos futuros.

Nicol disse que a dinâmica de fluidos computacional por estresse puro já está sendo usada em alguns centros para avaliar enxertos coronários. Em um estudo citado por Nicol, os fluxos para as artérias coronárias foram avaliados pela determinação da resistência coronária. [6]

Novas tecnologias de TC cardíaca

O novo software está permitindo a avaliação do índice de atenuação da gordura perivascular (FAI) para melhorar ainda mais as avaliações da placa coronariana e permitir uma classificação mais precisa. Ele codifica os valores Hounsfield FAI por cores para facilitar os detalhes e a avaliação. Imagens em série da placa usando essa técnica permitem a visualização de alterações de gordura no vaso, mostrando melhora ou piora com o uso de estatinas, por exemplo. [7]

"Acho que isso pode mudar a maneira como vemos a anatomia coronária no futuro", explicou Nicol.

Ele compartilhou um slide de um estudo usando a técnica para avaliar tratamentos de psoríase de um Instituto Nacional de Saúde e colaboração de Oxford. O estudo mostrou uma resposta clara aos tratamentos com medicamentos em comparação ao grupo de controle. [8]

Outro novo avanço são os scanners de TC de contagem de fótons, que permitirão uma resolução espacial muito melhor, redução de artefatos e aquisição simultânea de várias energias ao mesmo tempo para imagens espectrais para analisar a composição do material na imagem. [9,10,11]

"Esta é uma grande mudança de próximo passo na tecnologia de TC", disse Nicol. "Embora complexo, acho que tem muito potencial no futuro e veremos mais no futuro."

Aplicações AI em TC Cardíaca

O aprendizado de máquina também está começando a ter um impacto nas imagens de TC cardíacas, ajudando a acelerar os fluxos de trabalho no pós-processamento de imagens. "Ele está sendo usado para segmentação, seja para vasos coronários ou estruturas cardíacas, está sendo usado para prever as pontuações de cálcio em uma fração de segundo", disse Nicol.

A inteligência artificial (IA) está sendo aplicada à radiômica, onde a máquina pode vasculhar uma vasta quantidade de dados de imagem para descobrir padrões ocultos que mostram traços derivados de imagem que podem ser usados ​​como preditores de doenças. Ele observou estudos radiônicos para identificar pacientes com alto risco de infartos do miocárdio com base apenas em dados de imagem que vão além das informações geralmente anatômicas sobre placa ou cálcio nos vasos coronários. No entanto, ele disse que essa área crescente de pesquisa exigirá que radiologistas e cardiologistas aprendam uma nova maneira de ver as coisas e entender os algoritmos envolvidos, porque a ciência está fora do escopo usual de seu treinamento.

Algoritmos de aprendizado profundo já estão disponíveis comercialmente para reconstrução de imagem de TC híbrida, mas também estão sendo aplicados para como a gordura epicárdica pode ser usada para prognóstico de longo prazo, automação de pontuação de cálcio usando TC sem contraste e como melhorar o relatório de pontuação de cálcio para não TC com controle de varredura, incluindo varreduras usadas para planejamento de tratamento de câncer ou exames de pulmão.

AI também está sendo aplicado para a análise automática da arquitetura e tensão endocárdica. Nicol disse que isso inclui a habilitação de imagens de distensão cardíaca total do miocárdio em um único batimento cardíaco, eliminando a necessidade do usuário de desenhar contornos, e pode ser feito de uma maneira altamente reprodutível, mesmo em altas frequências cardíacas. [12]

TC para avaliar a terapia para pacientes sem STEMI

A TC geralmente não é associada ao uso na avaliação de pacientes com infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST, mas dois estudos do ano passado, CARMENTA e VERDICT, analisaram isso. Ambos os ATC encontrados podem ajudar a determinar se um paciente deve ser enviado para uma angiografia diagnóstica ou se um exame não invasivo é bom o suficiente para determinar se a revascularização é necessária. [13,14]

"Isso é muito relevante, pois tentamos reduzir o número de angiogramas coronários invasivos em um ambiente COVID-19", explicou ele.

O que fazer sobre o espessamento de folheto hiperatenuado em válvulas de substituição

O espessamento hiperatenuado do folheto (HALT) em imagens de TC devido à formação de trombo nos folhetos da válvula tem sido uma grande preocupação desde que foi descoberto há alguns anos no ensaio de substituição transcateter da válvula aórtica (TAVR) Abbott Portico. Posteriormente, foi encontrado em todas as válvulas TAVR e cirúrgicas disponíveis comercialmente. A grande questão é se isso é benigno ou se os pacientes devem receber anticoagulantes.

"Esta é uma área de grande interesse nos últimos dois anos. As coisas agora podem estar ficando mais claras, sendo semelhante em substituições de válvula cirúrgica e transcateter com uma prevalência relativamente alta. Mas, ainda não acho que esteja claro exatamente o que significa ou como deve ser tratado ", disse Nicol. "Ainda não temos certeza do significado clínico desta condição e acho que é uma área de vigilância e espera."

Nicol citou alguns estudos recentes que observam que a TC é o padrão ouro para avaliar essa condição e que as taxas de HALT são semelhantes entre TAVR e SAVR, e ocorre em cerca de 10-45 por cento dos pacientes. [15,16]

TC para avaliações estruturais do coração

CTA é o padrão ouro para triagem de seleção de pacientes e planejamento pré-procedimento para TAVR e agora está desempenhando o mesmo papel fundamental na área crescente de substituição da válvula mitral transcateter (TMVR) e avaliações cardíacas estruturais mais avançadas. A imagem é usada para fazer escores de medidas para avaliar as vias de acesso, calcificação, tamanho e forma do anel valvar, avaliando se haverá alguma obstrução à via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE).

As avaliações de LVOT agora são feitas na maioria dos pacientes que recebem uma válvula TAVR para a posição mitral, que inclui software para a colocação virtual de uma válvula para examinar como ela se encaixa e afetará o fluxo no ventrículo esquerdo. Nicol disse que esta avaliação pode ajudar a determinar se técnicas auxiliares são necessárias para aumentar o fluxo e prevenir a obstrução, incluindo o uso de ablação septal com álcool ou o procedimento LAMPOON.

A TC agora está sendo usada rotineiramente para exames de acompanhamento da válvula protética para avaliar o movimento do folheto, obstrução da válvula devido à vegetação do trombo ou pannus subprotético, vazamentos paravalvulares e para detectar endocardite infecciosa.

Uma nova área de estudo é a quantificação por TC do volume extracelular do miocárdio para identificar amiloidose cardíaca transtirretina oculta (ATTR) em pacientes sendo considerados para TAVR. [17]

Na oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE), a imagem de pré-planejamento da TC é usada para avaliar o tamanho da válvula e o formato do AAE e dois determinam a zona de aterrissagem ideal para punções transeptais para aplicação do oclusor. Mas Nicol disse que a nova tecnologia de software de modelagem computacional está agora permitindo a colocação de dispositivos virtuais para avaliar melhor o tamanho, a seleção do dispositivo e as zonas de aterrissagem ideais para prevenir a embolização. [18]

O eco transesofógico (ETE) está incluído nas diretrizes e é o que é tradicionalmente usado para avaliar o AAE para oclusão, mas estudos recentes mostram que a TC pode ser mais adequada para a tarefa, disse Nicol. [19]

"Infelizmente, as diretrizes realmente não correspondem aos dados que estão cada vez mais sendo publicados, particularmente em termos de acompanhamento de longo prazo, onde eu diria que a TC tem algumas vantagens em termos de nossa capacidade de olhar para qualquer plano e para um nível de resolução espacial e temporal que provavelmente é incomparável com outras técnicas ", explicou.

A TC também está sendo usada cada vez mais em aplicações estruturais de coração de nicho incomum, disse Nicol. Isso inclui avaliações de fechamento do defeito do septo ventricular isquêmico (VSD) [20] e avaliações do dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD). Para LVADS, a TC pode identificar a formação de trombos e a causa de problemas com a bomba, permitir imagens de cine de fluxo funcional, visualizar complicações mecânicas e observar problemas de fluxo e entrada.

Uso da TC em avaliações cardíacas congênitas

A TC cardíaca tem um papel cada vez maior nas avaliações de cardiopatias congênitas e agora está incluída nas novas diretrizes da sociedade conjunta emitidas pelo American College of Cardiology (ACC) no início de 2020. [21] Uma das principais funções é ajudar a orientar o fechamento do septo atrial (CIA) e do dispositivo VSD.

Leia as novas diretrizes

Pontuação de cálcio adicionada às diretrizes como avaliação primária de risco cardíaco

O uso de testes de pontuação de cálcio nas artérias coronárias (CAC) na TC oferece um exame rápido, barato e não invasivo para avaliar o risco do paciente de doença arterial coronariana (DAC). Tem sido um tópico de discussão no SCCT por anos, mas no ano passado, mais centros estão usando isso como um padrão de tratamento, com o CAC agora sendo incluído nas diretrizes de rastreamento registradas por várias organizações cardiovasculares.

Nicol disse que o CAC oferece um "período de garantia" para nenhum evento cardiovascular para pacientes que apresentam pontuação zero, o que é conhecido como "o poder de zero". Ele disse que estudos recentes também reforçaram o uso da pontuação CAC para determinar quais pacientes devem ser tratados com estatinas e aspirina, e podem ser usados ​​para personalizar tratamentos para pacientes individuais. [22,23,24]

A TC cardiovascular (CCT) é abrangente, com um exame que permite imagens anatômicas, imagens funcionais, caracterização da placa coronariana, CCT-FFR e perfusão de estresse.

Reembolsos de TC cardíaca diminuem evidências de aumento de uso

Enquanto os estudos clínicos continuam a mostrar novas evidências de que o CTA é custo-efetivo, pode acelerar o diagnóstico e oferecer uma variedade de ferramentas para avaliar os pacientes, Nicol disse que o SCCT documentou uma redução de 31 por cento nas taxas de reembolso nos últimos três anos.

"Nos Estados Unidos, há uma preocupação com essa tendência. A equipe de defesa do SCCT está trabalhando muito para tentar garantir que essa tendência não prevaleça e que os prefeitos realmente entendam o valor da angiografia coronária por TC", disse Nicol.

Referências:

1. William A. Zoghbi, Marcelo F. DiCarli, Ron Blankstein, et al. Multimodality Cardiovascular Imaging in the Midst of the COVID-19 Pandemic. Subindo com segurança para um novo normal. JACC Cardiovasc Imaging. Julho de 2020; 13 (7): 1615–1626. Publicado online em 12 de junho de 2020. doi: 10.1016 / j.jcmg.2020.06.001.

2. Michelle C. Williams, Jacek Kwiecinski, Mhairi Doris, et al. Placa não calcificada de baixa atenuação na angiografia por tomografia computadorizada coronariana prediz infarto do miocárdio. Resultados do ensaio multicêntrico SCOT-HEART (tomografia computadorizada escocesa do coração). Circulação. Circulação. Vol. 141, No. 18. Originalmente publicado em 16 de março de 2020. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044720Circulation. 2020; 141: 1452–1462.

3. Sang-Eun Lee, Ji Min Sung, Daniele Andreini, et al. Diferenças na progressão para lesões obstrutivas por características e volumes da placa de alto risco com CCTA. JACC: Cardiovascular Imaging. Volume 13, Edição 6, junho de 2020. DOI: 10.1016 / j.jcmg.2019.09.011.

4. Alexander R. van Rosendael, Leslee J. Shaw, Jeroen J. Bax, et al. Estratificação de risco superior com angiografia por tomografia computadorizada coronariana usando um escore de risco aterosclerótico abrangente. JACC: Cardiovascular Imaging. Volume 12, edição 10, outubro de 2019. DOI: 10.1016 / j.jcmg.2018.10.024.

5. Lee JM, Choi G., Koo B.-K., et al. (2019) Identificação de placas de alto risco destinadas a causar síndrome coronariana aguda por meio de angiografia coronária por tomografia computadorizada e dinâmica de fluidos computacional. J Am Coll Cardiol Img 12: 1032–1043. DOI: 10.1016 / j.jcmg.2018.01.023.

6. Jingxing Li, Chengxiong Gu. Comparação do fluxo sanguíneo em enxertos de veia única e sequencial durante a revascularização do miocárdio sem CEC. J Thorac Dis. Agosto de 2019; 11 (8): 3341–3346. doi: 10.21037 / jtd.2019.08.41.

7. Evangelos K. Oikonomou, Michelle C. Williams, Christos P. Kotanidis, et al. Uma nova assinatura radiotranscriptômica derivada do aprendizado de máquina da gordura perivascular melhorou a previsão do risco cardíaco usando angiografia coronária por TC. European Heart Journal, Volume 40, Issue 43, 14 de novembro de 2019, Pages 3529–3543, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz592.

8. Youssef A. Elnabawi, Charalambos Antoniades, Nehal N. Mehta. Usando o índice de atenuação de gordura perivascular para monitorar a inflamação coronariana em pacientes com psoríase - Resposta. JAMA Cardiol. 2020; 5 (3): 359-360. doi: 10.1001 / jamacardio.2019.5333.

9. Shuai Leng, Michael Bruesewitz, Shengzhen Tao, et al. Detector de contagem de fótons CT: Projeto de sistema e aplicações clínicas de uma tecnologia emergente. RadioGraphics. Vol. 39, No. 3. Publicado online: 6 de maio de 2019, https://doi.org/10.1148/rg.2019180115.

10. Willemink MJ e Noel PB. A evolução da reconstrução de imagens para TC - desde a retroprojeção filtrada até a inteligência artificial. Eur Rad. Maio de 2019; 29 (5): 2185-2195. doi: 10.1007 / s00330-018-5810-7.

11. Martin J Willemink, Mats Persson, Amir Pourmorteza, et al. TC de contagem de fótons: princípios técnicos e perspectivas clínicas. Radiologia. Novembro de 2018; 289 (2): 293-312. doi: 10.1148 / radiol.2018172656. Epub 2018, 4 de setembro.

12. Gabrielle M. Colvert, Juan E. Ortuño, W. Patricia Bandettini, et al. 4DCT-Derivada da torção ventricular esquerda endocárdica correlaciona-se com a marcação CMR - torção derivada nos mesmos indivíduos. JACC: Cardiovascular Imaging. Julho de 2020. DOI: 10.1016 / j.jcmg.2020.05.022

13. Jesper J Linde, Henning Kelbæk, Thomas F. Hansen, et al. Angiotomografia coronariana em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. J Am Coll Cardiol. 11 de fevereiro de 2020; 75 (5): 453-463. doi: 10.1016 / j.jacc.2019.12.012.

14. Smulders MW, Kietselaer BL, Wildberger JE, et al. Citação: Estratégia Guiada por Imagem Inicial Versus Cuidados de Rotina em Pacientes com Infarto do Miocárdio Sem Elevação do Segmento ST. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 2466-2477.

15. Raj R. Makkar, Philipp Blanke, Jonathon Leipsic, et al. Folheto Subclínico Trombose em Transcateter e Válvulas Bioprotéticas Cirúrgicas PARCEIRO 3 Sub-estudo de Tomografia Computadorizada Cardíaca. Trombose de folheto subclínico em válvulas aórticas transcateter versus biprotéticas cirúrgicas. Jornal do American College of Cardiology. Volume 75, Edição 24, junho de 2020. DOI: 10.1016 / j.jacc.2020.04.043.

16. Philipp Blanke, Jonathon A. Leipsic, Jeffrey J. Popma, et al. Espessamento do folheto da válvula aórtica bioprotética no subestudo de baixo risco Evolut. Jornal do American College of Cardiology. Volume 75, Edição 19, maio de 2020. DOI: 10.1016 / j.jacc.2020.03.022

17. Seitaro Oda, Masafumi Kidoh, Seiji Takashio, et al. Quantificação do volume extracelular do miocárdio com tomografia computadorizada planejada para substituição da válvula aórtica transcateter para identificar amiloidose cardíaca oculta em pacientes com estenose aórtica grave. Circulation: Cardiovascular Imaging. Vol. 13, No. 5. Originalmente publicado em 6 de maio de 2020. https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.119.010358.

18. Alessanra Bavo, et al. Validação de modelo computacional com o objetivo de otimizar o planejamento pré-procedimento no fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo. JCCT 2019 20 de agosto (19) 30196-0.

19. Sadia R. Qamar, Sabeena Jalal, MBBS, Savvas Nicolaou, et al. Comparação da angiografia por tomografia computadorizada cardíaca e ecocardiografia transesofágica para vigilância do dispositivo após o fechamento do apêndice atrial esquerdo. EuroIntervention 2019; 15: 663-670. DOI: 10.4244 / EIJ-D-18-01107.

20. Norihiko Kamioka, Robert J. Lederman, Adam B. Greenbaum, et al. Fechamento do defeito do septo ventricular pós-infarto. O Conceito BASSINET. Circulation: Cardiovascular Interventions. Vol. 12, No. 5. 2019; 12. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.007788.

21. ACC / AHA / ASE / HRS / ISACHD / SCAI / SCCT / SCMR / SOPE 2020 Critérios de uso apropriado para imagens multimodais durante o acompanhamento de pacientes com doença cardíaca congênita. Jornal do American College of Cardiology. Volume 75, Edição 6, fevereiro de 2020. DOI: 10.1016 / j.jacc.2019.10.002.

22. Miguel Cainzos-Achirica, Michael D Miedema, John W. McEvoy, et al. Cálcio da artéria coronária para alocação personalizada de aspirina na prevenção primária de doenças cardiovasculares em 2019: The MESA Study (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). Circulação. 12 de maio de 2020; 141 (19): 1541-1553. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.119.045010. Epub 2020, 1º de abril.

23. Michael D. Miedema, Zeina A. Dardari, Khurram Nasir.

A PHP Error was encountered